Konferansens høydepunkt!

MD Ph.D Brad Tinkle, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, USA

Dr. Tinkle er noe så sjeldent som en åpen, lydhør og nysgjerrig lege. Da han overtok praksisen var den godt etablert, med mange pasienter og han kunne som så mange andre bare videreført det som hadde blitt gjort tidligere, men det gjorde han ikke. Han videreførte det som fungerte godt, men har aldri sluttet å stille spørsmål både ved metoder og etablerte sannheter.

Han er forfatter av to bøker om hypermobilitet.

Som Dr. Byres snakket Dr. Tinkle mye om dette med å stille en EDS-diagnose. Hvordan skal man teste, hvordan skal man klare å eliminere subjektivitet når mange av kriteriene går på hva man ser og føler, slik som ’myk hud’?

Han har forsket på EDS i 13 år og mange av pasientene har han fulgt siden de var babyer.

Han mener at hensyn til alder, kjønn og etnisitet må inn, i tillegg til at man må se på eventuelle skader pasienten har hatt som kan ha endret muskler og hud. Noen av kriteriene som utgjør grunnlaget for Villefrance-metoden undrer han seg over, som at kroniske leddplager ikke er en del av hovedkriteriene til Klassisk type, eller at han har sett flere med Vaskulær type som ikke har de karakteristiske ansiktstrekkene som blir beskrevet.

Dr. Tinkle tar utgangspunkt i tradisjonelle metoder, som Beightons score, men om pasienten ”bare” oppnår 5 av 9 poeng blir han skeptisk og begynner å se etter andre ting i tillegg. Er det mye annet som stemmer med EDS? Da går han videre. Er det ikke? Da må han lete etter andre løsninger. Hvis f.eks en pasient kommer med smerter i ledd og de i tillegg er røde og hovne sendes pasienten til en reumatolog for utredning først, for å eliminere eventuelle reumatiske sykdommer.

Dette er noen av tingene han ser etter eller merker seg når han møter nye pasienter:

• Atrofiske arr – er disse på steder der det er naturlig bevegelse, som over et skulderledd, eller midt på leggen der huden ikke blir belastet på samme måte?
• Ustabile ledd – er de ustabile bare én vei, eller alle veier?
• Plattfot – er foten bare flat, eller vrir den seg i rare vinkler også?
• Voksesmerter – hvor lenge? I vokseperioder kan normale smerter vare et par måneder, men utover det bør man se nærmere på barnet
• Har pasienten hatt brokk, f.eks etter en operasjon?
• Klumpfot?
• Generelt vonde føtter?
• Hofteleddsdysplasi?
• Går barnet sent, altså etter 14 mnd?
• Sitter barnet i en W-stilling?
• Smerte? Etter trening og under hvile
• Kroniske smerter? Har de vart så lenge at det går utover søvn og generelt overskudd? Like sliten etter søvn?
• Hodepine og migrene? Kan det være kjeveproblematikk, lavt blodtrykk eller chiara som er årsaken? Stammer disse igjen fra en bindevevslidelse?
• Skiveutgliding i nakken eller i korsryggen?
• Problemer rundt hjertet, smerter i brystet eller høy puls?
• Lavt blodtrykk og besvimelsesfølelse når man reiser seg fort?
• Reflux (GERD), gjerne sammen med brokk eller forsinket fordøyelse?
• Vondt i ribbein eller ribbein som ”hopper ut”?
• Scoliose?
• Irritert tarm?
• Svak bekkenbunn og urinveisinfeksjoner?
• Livmor- og prematurproblematikk, prolaps i livmor eller blære?
• Vanskeligheter med å skrive (pent)?
• Generelt svake hender med smerter?

Disse og flere andre problemstillinger benytter Dr. Tinkle og hans team i møte med nye pasienter og han begynner å bli trygg på hva som skiller Ehlers-Danlos Syndrom fra andre diagnoser, og særlig hva det vil si og innebærer å ha EDS.

På sin Facebook-side har han over 2000 venner, flere av disse pasienter. Her besvarer han generelle spørsmål og diskuterer med glimt i øyet. Blant annet slang han en dag ut spørsmålet ’Ever get tired of defining what EDS stands for? What things have you heard?’ Det kom flere mer eller mindre hysteriske svar, dette er noen av de beste:

Erectile Dysfunction Syndrome

Every Damn Syndrome

Every damn symptom

Especially Distressful Situation

Every Day is a Surprise

Episodic Dyscontrol Syndrome

Early Dementia Syndrome

Extremely Damn Stubborn

Everyone Dislocates Something

Egotistical Doctor Speaking

Hahaha :) Mange sannheter der. Noen som har noen forslag på norsk?

Fortsatt langt igjen

Nordisk konferanse om EDS
3. –4.september ble den 4. Nordiske konferansen om Ehlers-Danlos Syndrom (EDS) arrangert i København. Arrangøren, den danske EDS-foreningen hadde hentet inn fagfolk fra Norden, England, Tyskland og USA og vi fikk ta del i 10 faglige opplegg i tillegg til at en pasient fortale sin historie som EDS’er.

”Å dele kunnskap” sto i fokus under årets konferanse. Første gjest var professor, MD Peter Byers fra University of Washington i Seattle i USA. Han snakket om EDS og genetikk.

Les mer om ham og forskerteamet i dette innlegget.

Ved University og Washington har de forsket på EDS i 30 år. De har forsøkt å finne frem til hvilke gener som er involvert og hva det er som går galt.
Hvordan kan det at en liten byggestein er skadet, gi de store utslagene som mange EDS-pasienter har? I kroppen er det 6 billioner små byggeklosser, altså 6 000 000 000 stykker. At en mutasjon i én av disse kan gi store utslag, fascinerer og overrasker forskerne.

Andre spørsmål de stiller er:
- Hva kan man gjøre for å forebygge eller behandle EDS?
- Hvordan skille de forskjellige undergruppene av EDS fra hverandre?

Litt arvelære:
Kroppen inneholder 2 kopier/sett av hvert gen, hvor et er arvet fra far og et fra mor. Mutasjoner kan påvirke ett eller begge av disse kopiene. Hvis en av foreldrene har syndromet, er det ved fødsel 50 % sjanse for at barnet også får det (dominant nedarvet). ’Chance has no memory’, sier Byers. Det vil si at selv om det første barnet fikk syndromet, er det fortsatt 50 % sjanse for at barn nr 2,3 osv kan få det. Derfor kan noen oppleve å bare få friske barn, andre bare syke, andre igjen noen syke og noen friske.
Hvis begge foreldrene har mutasjonen, er risikoen for å få syke barn nede i 25 % (recessivt nedarvet).
Mutasjonen kan oppstå spontant i et gen hos en ellers frisk familie, for deretter å nedarves i videre generasjoner. Jo mildere sykdommen er, jo flere generasjoner lever med den, jo mer alvorlig sykdom, jo raskere dør mutasjonen ut.
Professor Byers og hans team har etter hvert funnet frem til alle genene tilknyttet EDS, bortsett fra hypermobil type. Per i dag koster det 1000 dollar om man sender en prøve til USA. Testen gjøres også i Danmark og man får svar etter ca 2 uker.

Klassifisering
Professor Byers mener vi må sette oss ned å se på klassifiseringen av undergruppene av EDS på nytt. Tidligere delte man EDS-pasienter inn i 11 grupper, hvor en av dem var Hypermobilitetssyndrom. I 1998 bestemte en gruppe genetikere seg for å forenkle og rydde opp i denne oversikten og endte opp med en ny inndeling, der EDS ble delt inn i 6 undergrupper. Denne inndelingen har senere blitt kalt Villefrance-klassifikasjonen og er den inndelingen de aller fleste benytter i dag.
Se oversikt og figurer hos blant andre Tidsskriftet, EDNF og Landstinget.

Byers gikk gjennom hver av undergruppene, med de hoved- og bikriterier som hører med ifølge Villefrance. Dette er noen av hans kommentarer:

Klassisk EDS, Type I
Det er svært få registrert i USA og England av denne typen, flere i Skandinavia. Han tror et mulig svar på dette kan være at vi er flinkere her til å registrerer pasienter. Han mener samtidig at denne typen er overdiagnostisert, siden svært få faktisk har sett noen med denne typen og dermed ikke helt vet hva de skal gå ut fra når de diagnostiserer. Hva er egentlig ’veldig bløt og myk hud’? Han mener det nok finnes flere med Type I enn med Type IV, men at de er færre enn f.eks Marfans og OI.

Det er genet COL5A1 som er mutert i Type I EDS, et Type 5 kollagen. Vi har flere typer kollagener i kroppen. Type 5 kollagener utgjør fundamentet, som konstruksjonsvirket eller grunnmuren i et hus. Han kaller den ’the basic underlining structure’.
Han antar 1 av 50 000 har denne type mutasjon. Hos noen av disse er det påvist utvidet aorta, men det er ikke funnet noen klare tegn på at dette er vanlig for denne mutasjonen.

Klassisk EDS, Type II: Tenascin X Deficiency
Har også en elastisk hud, men den kjennes nesten “løs”, som på en slange. Disse får også lett blåmerker, men ingen atrofiske arr. Han tror denne er svært sjelden.

Hypermobil type, Type III
Dette er en sjelden type, til tross for hyppighet av hypermobilitet. Svært vanskelig å skille fra generell hypermobilitet og Familiært Hypermobilitetssyndrom, særlig siden det muterte genet ikke er funnet.

Vaskulær type, Type IV
Han liker ikke navnet ’Vaskulær’, siden dette ”ekskluderer” andre symptomer, som også er viktige, som f.eks klumpfot.
Forskning viser at gjennomsnittlig levealder for denne gruppen er ca 50 år. Hovedårsak er at blodårer ryker, at organer revner, eller at de ikke klarer å stoppe blødninger under operasjoner.
Mutasjonen mest fremtredende i hule fibre og glatte muskelfibre, som i blodårer og livmor og ligger i genet COL3A1.

Forskerteamet har sett på flere familier med Type IV og har funnet store forskjeller i hver enkelt familie de har testet. Dette gjør det svært omfattende og krevende å finne et system. I samme familie kan det være tilfeller med samme mutasjon, hvor noen likevel ikke er syke. Hvorfor og hvordan dette kan skje vet han ikke.

Kyphoscoliotisk type, Type VI
Skyldes mutasjon i genet PLOD1, som påvirker enzymer i selve kollagen-kjeden. Forskning har vist at store doser C-vitamin har hatt effekt på denne pasientgruppen.

Arthrochalasisk type, Type VII a og b
Dette er en svært ”lealaus”pasientgruppe med mutasjon i kollagen.genene COL1A1 og COL1A2. Gruppe b er i tillegg svært ”porøse”.

I tillegg finnes det andre, svært sjeldne typer.

Veien videre
Byers mener altså at disse undergruppene må vurderes på nytt. Han opererer selv med +/- 9 kategorier.
Hvordan skal vi få til dette? Han mener man må finne en gruppe med helt identiske symptomer og foreta kliniske og genetiske tester på denne gruppen. Allerede der får man store utfordringer, siden alle er så forskjellige. Men om man får til det, kan vi kanskje få svar på hvorfor det finnes så mange variasjoner, selv innenfor samme familie? Kan det være den friske kopien av det muterte genet som påvirker utfallet? ’Vi nærmer oss’, sier han, men det er langt igjen. I dag har vi teknologien, vi kan se hele genspekteret. Vi nærmer oss en revolusjon! avsluttet Peter Byers i København.